Al Comune di 
Torreglia
Provincia di Padova

Largo Marconi n. 1, 35038 Torreglia (PD)

CF: 80019110289  P.IVA: 01805520283  TEL:049 9930128  FAX:049 5212620
www.comune.torreglia.pd.it     PEC: comunetorreglia.pd.@legalmail.it
MAIL:urp@comune.torreglia.pd.it	Pratica edilizia

Del	
________________________

________________________	

                                   Protocollo	
 Sportello Unico Edilizia             SUAP   

 DIA         DIA PIANO CASA             
 DIA con richiesta contestuale di atti presupposti		

	SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
	   in alternativa al permesso di costruire
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 5, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE                                 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 		
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (*) sesso |__| (*) citt. _________________________
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
(*) Iscritta alla C.C.I.A.A. di (1)   _______________________ (*) prov. |__|__|  (*) n.   |__|__|__|__|__|__|__|
(*) con sede in (1)  _______________________ (*) prov. |__|__| (*) indirizzo _____________________________
con codice fiscale (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  __________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI					

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,  495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

	DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto______________________________________________	
(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

•.1	¨ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

•.2	¨ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso     dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività 

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività

•.1 	¨	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione certificata di inizio attività non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività.

•.2 	¨	essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività.	

•.3 	¨	richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione certificata di inizio attività può essere iniziata non prima di 30 giorni dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico.

•.4 	¨	che trattandosi di intervento, ai sensi della LR 14/2009-Piano Casa, su immobile vincolato si allega l’obbligatorio parere dell’autorità competente, ai sensi dell’articolo 23, comma 4, del DPR n. 380/2001  s.m.i.. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività. 

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione certificata di inizio attività riguarda:

•..1 	¨	interventi che rientrano nell’ambito dell’art. 5  del d.P.R. n. 160/2010;

•..2 	¨	interventi di cui all’articolo 23, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la SCIA in alternativa al permesso di costruire):

c.2.1    ¨	ristrutturazione pesante - N. 8, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

c.2.2    ¨	nuova costruzione in esecuzione di PUA  - N. 10, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

•..3 	¨	 interventi di cui alla L.R. n. 14/2009 e s.m.i. (Piano Casa), in particolare si intende/ono applicare l’/gli articolo/i:

                    _______________________________________________________________________________________

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) ________________________________ n.   _______   (*)Comune ________________________ (*) Coordinate geografiche  ____________________________________ (2) 
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto     ¨ fabbricati   ¨ terreni 
foglio n. ______ map. __________________________________________ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______ 
avente destinazione d’uso  ______________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
(2) Da compilare solo nel caso in cui sia presente un sistema di georeferenziazione  	

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

•.1	¨	non riguardano parti comuni 

•.2	¨	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state approvate dall’assemblea condominiale del |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.3	¨	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

•.4	¨	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente segnalazione certificata di inizio attività consistono in:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (anche ai fini della documentazione di cui all’art. 6, comma 3 della LR 14/09)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
•.1	¨	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	

•.1.1	¨  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.2	¨  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.3	¨  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.4	¨  comunicazione edilizia	 
                    (art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.5	¨  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.6	¨  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.7	¨  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _____	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.8	¨  comunicazione edilizia libera 	      n.   _____	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.9	¨  altro ______________________		n.   _____	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.1.10	¨  primo accatastamento 

•.2	¨	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
•.3	¨	per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica   n.   _____	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

h)	Calcolo del contributo di costruzione

che l’intervento da realizzare	
h.1	¨	 è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
h.2	¨ è ridotto del 60% ai sensi dell’art. 7, della LR 14/2009;
h.3	¨ non è dovuto ai sensi dell’art. 7, della LR 14/2009;
h.4	¨	è a titolo oneroso e pertanto
h.4.1  ¨ 	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
h.4.2  ¨ 	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
h.4.3  ¨ 	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico. 
h.4.4  ¨	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune (3)   

(3) L’opzione può riguardare, ad esempio, la possibile rateizzazione del pagamento del contributo di costruzione o la realizzazione di opere di urbanizzazione a
 scomputo previste da convenzioni già stipulate o atti d’obbligo.   	

i)	Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1	¨	di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2	¨	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

l)	Impresa esecutrice dei lavori 

l.1	¨ che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2	¨ che l’impresa/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori  	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione certificata di inizio attività non può comportare limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                               	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di SCIA, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possesso del Comune e di altre amm.ni
	Atti allegati
	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	i), l)	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i		Sempre obbligatorio	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro			
		Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)		
		Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione 	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione
Planimetria quotata con il calcolo delle superfici		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
		Dichiarazione ai sensi dell’articolo 7 legge regionale veneto 8 luglio 2009, n. 14 “piano casa”		Se l’intervento è gratuito ai sensi della legge regionale 14/2009	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo(*).
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico che ne richiedano l’applicazione.	
		Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	m)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lds. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio. Per interventi previsti ai sensi dell’art. 23 del DPR 380/01 o di quelli previsti dalla LR 14/09, art. 6.	
		Estratto mappa catastale con evidenziata l’area d’intervento 	

1)	Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante, solo se incide su quanto già trasmesso	
		Estratto di PRG/PI e/o piano attuativo con evidenziata l’area d’intervento		Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante, solo se incide su quanto già trasmesso	
		Planimetria di inquadramento quotata d’insieme (scala 1:500/ 1:200) con:
- quote altimetriche di stato di fatto e di progetto sia degli spazi esterni circostanti che del lotto, 
- indicazione delle dimensioni: del lotto, delle strade adiacenti, dei fabbricati esistenti interni ed esterni al lotto, altezze dei fabbricati limitrofi, 
-  individuazione delle servitù attive o passive
- indicazione delle essenze arboree/ arbustive esistenti		
Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante, solo se incide su quanto già trasmesso 

Elaborati grafici dello stato di fatto
con indicazione delle destinazioni d’uso dei locali
		Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante solo se incide sul progetto
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Elaborati grafici di progetto 
con dimostrazione grafico analitica dei calcoli planivolumetrici per verifica dimensionamento
		Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante solo se incide sul progetto
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione))	
		Elaborati grafici comparativi		Obbligatorio la prima volta poi, in caso di variante solo se incide sul progetto
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto
a colori di inquadramento dell’area/fabbricato d’intervento e del suo contesto comprese le alberature esistenti, nonché planimetria generale con i punti di ripresa		Sempre obbligatoria	
		Elaborati grafici relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del D.P.R. n. 380/2001
	
		Relazione tecnica per eliminazione delle barriere architettoniche			
		Dichiarazione di conformità ai sensi dell’art. 77,co. 4 DPR 380/2001 e dell’art. 8 della DGRV 1428/2011 			
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti
Relazione tecnica, elaborati grafici/ schemi di impianto	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		
Relazione tecnica sui consumi energetici
	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011.	
		Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n. 447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. n. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva del rispetto dei limiti di rumorosità		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, dPR 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del DPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, dPR 227/2011	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da 

___________________________________________	8)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013.	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006.	

	

	Autocertificazione sullo smaltimento dei materiali da scavo		Nel caso in cui l'intervento comporti operazioni di scavo e movimentazione terreno e il materiale è smaltito come rifiuto in discariche disciplinate secondo le disposizioni del decreto legislativo 13 gennaio 2003, n. 36, di attuazione della direttiva 1999/31/CE e in conformità all'articolo 182 "Smaltimento dei rifiuti" D.Lgs 152/2006.	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.PR: n. 151/2011			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	10)
	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Notifica di cui all’articolo 250 del D.Lgs. n. 81/2008			
		Parere igienico sanitario	11)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Denuncia dei lavori opere in c.a.	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Autorizzazione agli scarichi idrici 	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione agli scarichi idrici 	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione agli scarichi idrici
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione geologica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		Relazione geotecnica			
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)	16)
		
		Linee vita – Documentazione di progetto (Relazione, elaborati)		Se l’intervento necessita di progetto, ai sensi dell’art. 79 bis della LR 61/85, come modificato da LR 28/14 e LR 04/15.	
		Inquinamento luminoso – Documentazione di progetto		LR 17 del 7/8/2009	
		VINCOLI  	
		Autorizzazione paesaggistica	17)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Paesaggistica Semplificata – DPR n. 139/2010
(redatta secondo il modello ministeriale)	17.3.1)
		
		BBAA - Relazione Tecnica

Descrizione / contenuto:
Dettagliata descrizione dei criteri di scelta e di utilizzo dei materiali impiegati, valutazioni sull'incidenza complessiva dell' intervento di progetto nel contesto ambientale in cui viene inserito, con la dimostrazione della compatibilità dello stesso con i valori dei luoghi oggetto di tutela. 			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Relazione Paesaggistica Ordinaria

Descrizione / contenuto:
Dettagliata descrizione dei criteri di scelta e di utilizzo dei materiali impiegati, valutazioni sull'incidenza complessiva dell' intervento di progetto nel contesto ambientale in cui viene inserito, con la dimostrazione della compatibilità dello stesso con i valori dei luoghi oggetto di tutela.	17.3.2)		
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica 
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Foto-inserimento / rendering del progetto			
		Accertamento di compatibilità paesaggistica:	17.3.3)
		
		Relazione tecnica illustrativa degli interventi 

Descrizione/contenuto:
evidenziare gli elementi di valore paesaggistico presenti, gli impatti delle trasformazioni  effettuate sul paesaggio e l’indicazione degli elementi  di mitigazione e di compensazione previsti			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica 
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Autorizzazione/atto assenso della Soprintendenza	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell‘autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Storico-Artistica

Descrizione/contenuto: 
- le caratteristiche dell’impianto originario del fabbricato, 
- le dinamiche evolutive che hanno portato alla situazione esistente, con eventuale corredo di 
disegni e documenti storici, - le condizioni del degrado			
		Relazione Tecnica Specifica

Descrizione/contenuto: 
descrivere l’intervento che si intende realizzare, le metodologie e tecniche di intervento e i materiali che si intendono utilizzare (a livello architettonico, strutturale e impiantistico). 			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Documentazione Fotografica Specifica (eventuale)

Descrizione / contenuto: 
ripresa degli elementi di finitura, di arredo ecc. individuabili planimetria generale con i punti di ripresa 			
		Rilievo Materico
Piante – Prospetti - Sezioni
Tavole per indagini preliminari

Descrizione e contenuto:
Devono essere descritti, con mappature retinate o con disegno dal vero, la natura dei materiali (murature e malte di allettamento, intonaci, pavimenti soffitti e solai, coperture, ecc.), le patologie di degrado in corso e le cause che le hanno determinate. Le diverse osservazioni devono essere perimetrale sugli elaborati grafici. Le indagini conoscitive preliminari devono trovare riscontro sugli elaborati. Ove possibile si faccia riferimento alle forme di alterazione e di degrado codificate nella normativa UNI. 		(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Rilievo dei Dissesti statici e/o carenze strutturali

Descrizione/contenuto:
Gli elaborati grafici devono essere in scala 1:50. Sono consigliati particolari in scala maggiore; quadro fessurativo, quadro deformativo e controllo dei fuori piombo. 			
		Progetto di conservazione dei materiali

Descrizione/contenuto:
Individuati con mappature o indicazioni puntuali, con descrizione delle operazioni da attuare e riferimento numerico alle schede di capitolato relative. 			
		Progetto di consolidamento strutturale

Descrizione/contenuto:
Completo di particolari costruttivi, conforme al progetto che si deposita in Comune, redatto secondo le disposizioni in materia di valutazione e riduzione del rischio sismico. 			
		Tavola Storico – Stratigrafica

Descrizione /Contenuto:
Completa di indicazioni in pianta ed elevato delle fasi costruttive e matrice,se ritenuto utile alla migliore comprensione del progetto. 			
		Tavole illustrative dell’impiantistica (elettrico-meccanica, termo-idraulica, speciale, ecc.)

con descrizione dell’esatto percorso e alloggiamento dei condotti, indicando siano esterni o interni alle murature; si consiglia di utilizzare anche specifica documentazione fotografica.			
		Parere/nulla osta dell’ente competente per il bene in area protetta	19)
	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione descrittiva Specifica

Descrizione/contenuto: 
descrivere l’intervento che si intende realizzare, le metodologie e tecniche di intervento a tutela del bene vincolato			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica

		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Tecnica Specifica
Descrizione/contenuto: 
descrivere l’intervento che si intende realizzare, le metodologie e tecniche di intervento a tutela del vincolo			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	21)

	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Tecnica Specifica con modalità di calcolo			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Verifica di Compatibilità Idraulica		in caso di Piano delle Acque o altro Regolamento comunale	

		Valutazione di Incidenza Ambientale (VINCA)	22)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000” – SIC/ZPS	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione di Screening e valutazione appropriata
(fase 1 e 2)			
		Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	23)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale:
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Tecnica Specifica 			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale VVFF per interventi in area di danno da incidente rilevante
	24)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale VVFF per interventi in area di danno da incidente rilevante: 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA )			
		Relazione Tecnica Specifica			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica

		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori, pozzi idropotabili)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________			
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________	26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto):

		Relazione Tecnica Specifica			
		
Documentazione grafica di base:

-	Inquadramento generale
-	Rilevo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica
		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	
		Documentazione necessaria per l’edificabilità e la tutela del territorio agricolo	27)		
		Piano di sviluppo aziendale 			
		Documentazione grafica di base:
-	Inquadramento generale
-	Rilievo
-	Progetto
-	Tavole comparative
-	Documentazione fotografica		Trattasi degli elaborati indicati nella sezione di cui al riquadro 1
(N.B. in caso di pratica telematica suddividere in più file l'elaborato di pianta/prospetto/sezione)	

Data e luogo 	 il/i dichiarante

_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di __________________________

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () ()
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _______________________ in qualità di ¨ committente / titolare ¨ responsabile dei lavori  
residente in _________________________________  prov. |__|__|   stato ____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC /posta elettronica __________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella segnalazione certificata di inizio attività, di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

¨	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

¨	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici
¨ dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

•	dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i 

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	¨  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	¨  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

¨  allega alla presente la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)

¨  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente denuncia è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
		
										___________________________
Firma

1 Gli  adempimenti in materia di salute e sicurezza nei cantieri differiscono,ai snesi degli articoli 90 e 99 del d.lgs. n. 81/2008, principalmente in base al numero di imprese esecutrici dei lavori e all’entità presunta del cantiere, misurata in uomini-giorno (ad es. se la durata stimata dei lavori è di 25 giorni e la squadra di lavoro è composta da 3 uomini, l’entità del cantiere è di 75 uomini-giorno):
•	se i lavori sono eseguiti da una sola impresa:
o	e l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno:
a.	e i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione dell’impresa (iscrizione alla Camera di commercio, DURC e autocertificazioni relative al contratto collettivo applicato e al possesso dei requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008).
b.	ma i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale dell’impresa esecutrice e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti dell’impresa esecutrice.
o	e l’entità presunta del cantiere è pari o superiore ai 200 uomini-giorno, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione di cui alla lettera b. di cui sopra. Inoltre, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto all’invio della notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008
•	se i lavori sono eseguiti da più di un’impresa, anche non contemporaneamente, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto ad adempiere, nei confronti di ciascuna impresa, a tutti gli obblighi in materia di verifica della documentazione di cui sopra, in base alla casistica applicabile, nonché  a inviare la notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 e a nominare il coordinatore per la sicurezza, che rediga il piano di sicurezza e coordinamento e il fascicolo dell’opera.

2 Gli  adempimenti contenuti nel presente allegato possono essere effettuati tramite sistemi informativi regionali, se previsti.

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
	
	Soggetti coinvolti

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ______________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   ____________________________ della ditta / società (1) ________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  ______________________ prov. |__|__| stato  ______________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica __________________________________ Telefono fisso / cellulare  _________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ____________________________________________	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)	
Cognome e Nome ______________________________________________________________________________  codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ___________________   prov. |__|__| stato  _________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  _____________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	______________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	

Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov	|__|__|	Stato _______________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  ____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di __________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _____________
prov. |__|__| stato ___________________________ indirizzo _________________________________   n.  _________    
C.A.P. __|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è ______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _____________________ prov. |__|__|
stato  ________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax. __________________ cell. _____________________ posta elettronica  ____________________________________	

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   _________________________  	codice cassa n.   ____________________________
¨ INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
¨ INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   _______________________  	pos. assicurativa territoriale n.   ____________________	

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

	Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

	DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella segnalazione certificata di inizio attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a segnalazione certificata di inizio attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1	¨	interventi che rientrano nell’ambito dell’art. 5  del d.P.R. n. 160/2010

1.2	¨	interventi di cui all’articolo 23, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la SCIA in alternativa al permesso di costruire):

1.2.1   ¨	ristrutturazione pesante - N. 8, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

1.2.2   ¨	nuova costruzione in esecuzione di PUA  - N. 10, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

1.3	¨	altri interventi, assoggettati al rilascio del permesso di costruire, che possono essere realizzati con la segnalazione certificata di inizio attività  in base alle previsioni della normativa regionale (specificare):
1.3.1¨ di cui alla LR n. 14/2009 s.m.i. (“Piano Casa”),  art. (specificare) ________________ 

e che consistono in (relazione tecnico-illustrativa delle opere):
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento 			

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

esistente	
progetto	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

Volumetria 	
mc	

numero dei piani	
n	

altezza	
ml	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

¨	
PAT / PATI	

	

¨	
PI	

	

¨	
PRG	

	

¨	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

¨	
PIANO DI RECUPERO	

	

¨	
P.I.P	

	

¨	
P.E.E.P.	

	

¨	
ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche			

che l’intervento
4.1	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2	¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o dell’art. 6 della LR 16/2007 secondo le prescrizioni tecniche della DGRV 1428/2011 e, come da relazione, schemi dimostrativi allegati e dichiarazione di conformità allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1   ¨	accessibilità
4.3.2   ¨	visitabilità
4.3. 3   ¨	adattabilità
4.4	¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1	¨ si richiede la deroga ai sensi della sezione V dell’Allegato B alla DGRV 1428/2011, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
4.4.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
    in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7	¨	di protezione antincendio
5.2.8	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1	¨ non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2	¨ è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.(1-8).2.1	¨ allega i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1	¨ non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2	¨ è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1	¨ si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1	¨ non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2	¨ è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1	¨ il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2	¨ l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
7.1	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1	¨ documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2	¨ valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3	¨ autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4	¨ dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	

8)	Produzione di materiali di risulta 	

che le opere
8.1	¨	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013   e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2	¨	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013  e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
8.2.1	¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1	¨ si allega/ si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________ con prot._______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
8.2.2	¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1	¨ allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1	¨ allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.4	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi

che l’intervento
9.1	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.3.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ____________   in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
9.4	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.5.2	¨	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
9.6	¨	non prevede modifiche che costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto

che le opere
10.1	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto in conformità all’Appendice 1 della DGRV n. 256/2011 
10.2.1	¨ in allegato alla presente relazione di asseverazione (*) 
 (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
10.2.1	¨ è stato presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
10.3	  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ed è stata predisposta la notifica di cui all’articolo 250 del D.Lgs. n. 81/2008 in allegato  alla presente relazione di asseverazione 
10.4	  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ma l’esposizione dei lavoratori alla polvere proveniente dall'amianto o dai materiali contenenti amianto è sporadica e di debole intensità ai sensi dell’art. 249, comma 2 del D.Lgs n. 81/2008;

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
11.1	¨	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2	¨	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1	¨ non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2	¨ comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
11.2.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.2.2.2	¨ il parere igienico-sanitario è stato rilasciato da  ____________________  
con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
12.1	¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2	¨	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
¨ la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
12.3	¨	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4	¨	costituisce una variante riguardante parti non strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.5	¨	prevede opere in zona sismica 3  o 4  da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (DGRV n. 2122/2005) e pertanto dichiara che la progettazione e le calcolazioni sono conformi a quanto previsto dalle normative Tecniche per le costruzioni, emanate con D.M. 14/01/2008
12.6	¨	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, o della corrispondente normativa regionale (LR 13/2004 e LR 27/2003) in quanto ricade in zona sismica 2  e pertanto
12.6.1	¨ allega la documentazione necessaria di cui alla DGRV n. 2122/2005 per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
12.6.2	¨ chiede la contestuale convocazione della conferenza di servizi    ¨ SI    ¨ NO
12.6.3	¨ costituisce una variante ai lavori già autorizzati
12.6.3.1 ¨   con provvedimento regionale n. ____ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.6.3.2 ¨ per decorrenza dei termini di silenzio assenso
12.6.4	¨ allega la relativa autorizzazione già stata ottenuta con prot. _________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13)	Qualità ambientale dei terreni 	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2	¨	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1	 si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

14)	Opere di urbanizzazione primaria 									

che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1	¨	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
14.2	¨	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio	

15)	Scarichi idrici 	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1	¨	non necessita di autorizzazione allo scarico
15.2	¨	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3	¨	necessita di autorizzazione 
15.3.1	¨ allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.1.2	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.2	¨ allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.2.2	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.3	¨ all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
15.3.2.3	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.3.1	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

16)	Quadri informativi aggiuntivi(schema tipo) 		

che l’intervento/le opere in relazione
16.1  ¨	ai lavori in quota di cui all’art. 79bis della L.R. 61/1985 come modificato con LR 28/14 e LR 4/15
16.1.1   non è soggetto alla realizzazione delle linee vita;
16.1.2    sono previsti lavori in quota  e pertanto allega la documentazione necessaria
16.1	
16.2	16.2  ¨	all’inquinamento luminoso
16.2.1   non è soggetto alle disposizione della L.R. 17/2009
16.2.2   è soggetto alle disposizione della L.R. 17/2009 e pertanto allega la documentazione necessaria

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA								

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
17.1	¨	non ricade in zona sottoposta a tutela
17.2	¨	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004

17.3	¨	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
17.3.1	¨ è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
17.3.1.1	¨ si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.3.1.2	¨ l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

17.3.2	¨ è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
17.3.2.1	¨ si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.3.2.2	¨ l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.3.3	¨ è assoggettato ad accertamento di compatibilità paesaggistica (art. 167, co. 4 e 5 e art. 181 co 1 quater D.Lgs 42/2004) per:
17.3.3.1  	lavori realizzati in assenza o in difformità dell’autorizzazione paesaggistica, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi né aumento di quelli legittimamente realizzati
17.3.3.2  	 impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica
17.3.3.3  	 lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’art. 3 del DPR 380/2001	

18)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del d.lgs. n. 42/2004 e della l. n. 10/2013,
18.1	¨	non è sottoposto a tutela
18.2	¨	è sottoposto a tutela e pertanto
18.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
18.2.2	¨ l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

19)	Bene in area protetta 						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
19.1	¨	non ricade in area tutelata
19.2	¨	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
19.3	¨	è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
18.2.3	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
19.3.1	¨ il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. _____________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
20.1	¨	non è sottoposta a tutela
20.2	¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
20.3	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
20.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
20.3.2	¨ l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
20.4	¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nel Piano Assetto Idrogeologico (PAI) che, ai fini della pericolosità idraulica-geologica-valanga, classifica l’area come
20.4.1 ¨ P4
20.4.2 ¨ P3
20.4.3 ¨ P2
20.4.4 ¨ P1
20.4.5 ¨ zona di attenzione	

21)	Bene sottoposto a vincolo idraulico 						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
21.1	¨	non è sottoposta a tutela
21.2	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
21.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.2.2	¨ l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
21.3	¨	in merito alla impermeabilizzazione del suolo
21.3.1 ¨ non comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità Idraulica
21.3.2 ¨ comporta riduzione della superficie permeabile inferiore a mq _____ e pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità  Idraulica
21.3.3 ¨ comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto si allega la Verifica di Compatibilità Idraulica	

22)	Zona di conservazione “Natura 2000”  

che, in riferimento ai siti della rete “Natura 2000” – Siti di Importanza Comunitaria (pSIC), Siti di Importanza Comunitaria (SIC), Zone Speciali di Conservazione (ZSC) e Zone di Protezione Speciale (ZPS), (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003 nonché DGRV 2299/2014) l’ intervento:
22.1	¨	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) in quanto, rispondente ad una delle ipotesi di non necessità di valutazione di incidenza, riportate al paragrafo 2.2 dell’allegato A della DGRV 2299/2014.Si allegano la dichiarazione e la relazione tecnica redatte secondo le modalità specificate nel suddetto paragrafo dell’allegato A.

22.2	¨	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto:
22.2.1	¨	si allegano la documentazione per la valutazione di incidenza.(studio e dati vettoriali di cui al paragrafo 2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) e l’atto di valutazione effettuato con prot.  n° _______________________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, con il quale si esprime un esito favorevole senza prescrizioni.

22.2.2	¨ si allegano la documentazione per la valutazione di incidenza (studio e dati vettoriali di cui al paragrafo 2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) e l’atto di valutazione effettuato con prot.  n° _______________________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, con il quale si esprime un esito favorevole con prescrizioni.	

22.2.3	¨  si allega la documentazione per la valutazione di incidenza (studio e dati vettoriali di cui par.2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	

23)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
23.1	¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
23.2	¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
23.3	¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
23.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
23.3.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

24)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
24.1	¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
24.2	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
24.2.1	¨ l’intervento non ricade nell’area di danno
24.2.2	¨ l’intervento ricade in area di danno, pertanto
24.2.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
24.2.2.2	¨ la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

24.3	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
24.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

25)	Altri vincoli di tutela ecologica 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
25.1	¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
25.2	¨	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
25.3	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
25.(1-2).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
25.(1-2).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
25.(1-2).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

26)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
26.1	¨	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
26.2	¨	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
26.3	¨	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
26.4	¨	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
26.5	¨	militare (d.lgs. n. 66/2010)
26.6	¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
26.7	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
26.(1-7).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
26.(1-7).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla   )
26.(1-7).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

27)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 

che l’area/immobile ricade in zona agricola e trattasi di:
27.1	¨	un intervento che comporta la presentazione del piano aziendale in quanto
27.1.1 ¨	nuova edificazione
27.1.2 ¨	variante sostanziale al piano aziendale approvato da Avepa  in data __________ n. ____

27.2   	un intervento che non comporta la presentazione del piano aziendale ai sensi della DGRV 2879/2013 in quanto:
27.2.1  strutture di completamento collegate in modo diretto alla funzionalità delle strutture aziendali esistenti e non comporta la presentazione del piano aziendale (es. strutture di raccolta effluenti zootecnici palabili e non, volumi tecnici delle connesse attrezzature, strutture di stoccaggio di insilati)
27.2.2  intervento già approvati da Avepa al quali vengono apportate variazioni di modesta entità che non ne alterano la tipologia, funzionalità, dimensionamento, idoneità tecnica e le finalità	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente denuncia non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo	il progettista
____________
______________________________________________________________________________________________________

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Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
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